포괄수가제와 신포괄수가제

1. 수가제도와 급여, 비급여

포괄수가제와 신포괄수가제에 대해서 설명드리기에 앞서서 먼저 우리나라 의료보험제도의 기본이라고 할 수 있는 수가제도와 급여, 비급여에 대해서 간단히 알아보도록 하겠습니다.

수가제도는 의사가 진료를 할때 발생하는 비용을 정해두는 제도입니다.

예를들어서 내가 배가 아파서 병원에 갔다고 생각해봅시다. 병원에서는 왜 배가 아픈지 알아보기 위해서 초음파를 찍을 수도 있고, 복부 CT를 찍어볼 수도 있겠지요.

여러가지 검사를 시행한 결과 급성 충수돌기염(맹장염)이 진단되었습니다. 그래서 이를 치료하기 위해서 맹장수술을 시행하였습니다.

이런 경우 영상검사에 대한 진료비용, 수술에 대한 진료비용 등이 의사가 진료를 한 행위에 해당이 되겠지요?

이러한 각 행위에 대해서 우리가 얼마를 내야할지 정해져 있는 것이 '행위별 수가제' 입니다.

기본적인 진료비용, 영상진단에 대한 진료비용, 주사에 대한 진료비용, 마취와 수술에 대한 진료비용 등 다양한 부분에서 보험으로 보장되는 부분과 내가 실제로 지불해야 하는 비용이 나뉘어 있는 것입니다.

다음으로 급여와 비급여에 대해서 간단히 말씀드리겠습니다.

우리나라 국민의 대부분은 건강보험의 적용을 받습니다. 매달 일정한 보험료를 지급하게 되고, 이에 대한 혜택으로 의료서비스의 보험적용을 받는 것입니다.

급여의 경우는 쉽게 말해서 보험의 적용을 받는 진료입니다. 대부분의 진료가 여기에 해당하고, 내가 일정부분을 내면 나머지는 건강보험공단에서 진료비를 제공해 줍니다.

비급여의 경우는 보험의 적용을 받지 못하는 진료입니다. 이를테면 라식이나 라섹 수술과 같은 시력교정 수술이나 피부미용, 성형과 같은 시술의 경우는 내가 전액을 부담해야 하는 진료입니다.

이러한 비급여의 경우는 병원마다 진료에 대한 책정 가격이 차이가 있습니다. 보험으로 정해져 있는 급여와 다르게 말이지요.

하지만 그렇다고 터무니없는 가격을 책정할 수는 없습니다. 실제로 비급여 항목에 대해서도 병원별 최소가격과 최대가격을 공개하고 이를 통해 자세히 살펴본 뒤 원하는 병원에 방문하시면 되겠습니다.

수가와 급여, 비급여에 대해서는 이정도로 간단히 설명드리고 포괄수가제와 신포괄수가제에 대해서 설명드리도록 하겠습니다.

위에서 '행위별수가제'에 대해서 언급드렸었는데요.

'행위별수가제'의 경우 의사가 진료를 하는 행위에 대해서 진료비용이 붙는 것이기 때문에 어떻게 보면 과잉진료가 유발될 수 있습니다.

불필요한 진료들이 추가적으로 시행될 수도 있고, 수가가 높은 항목의 진료를 권할 수도 있을 것입니다.

포괄수가제는 이에 대한 보완으로 2013년도부터 시행된 수가제도입니다. 포괄수가제의 경우에는 어떠한 진료를 했던, 얼마나 많이 진료를 했던, 정해진 질병에 대해서는 정해진 가격만 부담하면 되는 제도입니다.

내가 어떠한 질병으로 입원을 해서 퇴원을 할때까지 얼마나 많은 검사와 의료행위를 받은지와 상관없이, 포괄수가제가 적용되는 항목의 질병이라면 정해진 가격만 내면 되는 것입니다.

불필요한 진료를 최소화할 수 있을 것이고, 환자의 의료비 부담도 줄어들 수 있다는 장점이 있겠습니다.

그러나 포괄수가제가 모든 질병에 적용되는 것은 아닙니다. 대표적으로 7개 질병군에 대해서 적용이 되는데요,

안과 -백내장수술

이비인후과 - 편도 및 아데노이드 수술

외과 - 항문수술, 탈장수술, 맹장수술

산부인과 - 제왕절개술, 자궁 및 자궁 부속기 수술(악성종양 제외)

포괄수가제가 적용이 되는 항목은 위와 같습니다. 위에 명시된 항목에 진단이 될 경우에는 포괄적으로 묶어서 진료비용을 지불하면 되는 것입니다.

신포괄수가제는 아직까지 완벽히 정립된 제도는 아니나, 포괄수가제의 단점을 보완하고자 시범격으로 운영되고 있는 제도입니다.

포괄수가제는 7개 질병군에 대해서만 적용이 되므로 그 범위가 제한적입니다.

신포괄수가제는 이에 대한 단점을 보완하고자 여러가지 중증 질환에 대해서도 보험 적용이 가능하며,

보험 적용이 안되는 비급여 항목에도 그 범위를 확대시키며 결국 대부분의 질환에 대해서 의료비 부담을 줄이려는 성격을 가지고 있습니다.

또한, 이러한 보험적용은 말씀드렸다시피 불필요한 진료를 최소화할 수 있고, 입원 환자의 경우 입원 일자를 단축시킬 수 있는 장점이 있습니다.

오래 입원하는 것보다 치료만 적절히 시행될 경우 짧게 입원하는 것이 의사와 환자 모두에게 바람직하겠죠?

이러한 신포괄수가제는 지금도 그 장점과 단점을 고려하여 수정이 되고 있는 상황이고 개선점이 필요한 부분이 있습니다만 그 방향성 자체가 긍정적인 면이 많아서 필요한 수가제도라고 할 수 있겠습니다.

수가제도나 의료보험과 같은 부분은 일반인에게 반드시 알아야 하는 지식이지만 이해하기가 쉽지 않은 부분입니다. 최대한 간략하게 설명을 드리려고 했는데 도움이 됬는지 모르겠습니다..

그럼 오늘은 이만 이정도로 줄이겠습니다. 감사합니다.